İnceleme Onayı		
İnceleme Konusu Olay		
İncelemeci		
İnceleme Başlama Tarihi		
İnceleme Bitiş Tarihi		
Suç		
Suç Tarihi		
Şikayetçi (varsa)		

ŞİKAYET EDİLEN KİŞİNİN BİLGİLERİ
Adı Soyadı		
Ünvanı		
T.C. Kimlik No		
Kurum Sicil No		
Görev Yaptığı Birim		
Dahili Telefonu		
Adresi		
Cep Telefonu		

İnceleme Safhaları		

Deliller		

Şikâyetçinin İddiası (varsa)		
Soruşturulanın Savunma Özeti		

Tanık İfade Özetleri		

İnceleme ve Değerlendirme		

Sonuç ve Teklif	…………………………… iddiası nedeniyle ……………... hakkında başlatılan inceleme sonucunda …………….. (ceza soruşturması yapılması gerektiği / ceza soruşturması başlatılmasına gerek olmadığı) kanaatindeyim.	

Tarih

(Adı Soyadı – İmzası)